欺诈骗保零容忍!四季娱乐开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动!

2018年11月26日

为切实加强我区医疗保障基金监管,整顿规范医疗保障运行秩序,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,确保医疗保障基金安全、合理、有效运行,近日,四季娱乐开展为期两个月的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。

目标任务:聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服 务、药店购药服务为主要检查内容;加大医疗保障反欺诈工作力 度,形成高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑 犯罪的目的。同时,增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉 性,进一步完善医疗保障治理体系,提升监管手段,构建多部门 联动机制,实现源头防范,保障医保基金安全。

专项行动内容:结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索,结合随机抽样,对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例,开展重点检查,一追到底。

一、定点医疗机构

重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段,骗取、套取医保基金的行为。包括:

1、通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为;

2、留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为;

3、人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;

4、协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为;

5、虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;

6、串换药品、器械、诊疗项目等行为;

7、分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;

8、不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为;

9、重点检查一些特殊治疗项目:肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

二、定点零售药店

重点检查定点零售药店药品的进销存台账,是否存在串换药品、物品,转移刷社会保障卡套取医保基金的行为。

三、参保人员

重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为,包括:

1、复查大额医疗费用情况。对2017年以来住院医疗费用超过5万元的票据全面复查。结合智能监控数据,对5万元以下的票据抽样复查,对反复轻症住院病人,抽查一段时间内住院病历,对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为,可以向前追溯。

2、复查过高门诊费用的真实性。重点复查 2017年以来,年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。

举报电话:0799-6777030

民生局

20181125

编辑:管理员 来源:区民生局
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